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Defensoria e ANS juntas na resolução de conflitos com planos de saúde
26/10/2017

 

Cobertura negada, descredenciamento sem aviso, reajuste fora do contrato, carência, dificuldade para obter reembolso, demora no agendamento. Quem depende de planos de saúde certamente já enfrentou pelo menos um desses problemas. Com a finalidade de promover desfechos amigáveis de conflitos entre consumidores e operadoras de planos de saúde, a Defensoria Pública do Estado de São Paulo e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) firmaram, no início do mês, um termo de cooperação técnica. A ideia é estimular a resolução extrajudicial de tais questões, evitando o encaminhamento ao Poder Judiciário.


 


O acordo prevê que a Defensoria Pública lance mão da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) – ferramenta de comunicação da ANS que registra problemas reportados pelos usuários –


faça o encaminhamento às operadoras de planos de saúde e acompanhe o caso até sua resolução.


 


Quando uma disputa é encaminhada por meio da NIP (pelo telefone 0800-701-9656), todas as operadoras são obrigadas a responder em até dez dias úteis às chamadas queixas não assistenciais (referentes a reajustes, reembolsos, entre outras). No caso de demandas assistenciais (que abrangem, por exemplo, cobertura do plano para exames, consultas ou procedimentos), esse prazo cai para cinco dias úteis.


 


A partir de agora, ao receber uma demanda dessa natureza, o defensor público tem a opção de acionar a ANS para a resolução mais rápida do conflito. De acordo com os dados da agência reguladora referentes ao ano passado, o índice de resolução de conflitos por meio dessa ferramenta foi de aproximadamente 90%.


 


Prerrogativa “A Defensoria é um dos órgãos que mais demandam o Poder Judiciário, e esse termo de cooperação vem com a proposta de evitarmos a judicialização dessas questões  específicas da saúde suplementar”, afirma o defensor público Alvimar Virgílio de Almeida. Ele esclarece, no entanto, que a utilização do canal não viola a prerrogativa de a Defensoria Pública recorrer ao Poder Judiciário, caso não seja possível uma solução administrativa com a NIP.


 


De acordo com Almeida, o tempo médio de resolução de um conflito por meio de ação judicial poder variar de 48 horas – nos casos em que se obtém liminar no início da demanda – a alguns anos, até que saia a decisão final do processo. “Essa a razão pela qual a opção é vista com bons olhos pela Defensoria Pública”, afirma ele.


 


Além de estimular a resolução extrajudicial, o acordo prevê o intercâmbio de informações com a ANS, o que pode facilitar o trabalho da Defensoria quando houver necessidade de ingressar com ações judiciais, no sentido de fornecer dados para a elaboração do processo.


 


As situações mais comuns, revela Almeida, entre as que chegam à Defensoria, referem-se à negativa de cobertura. Ele lembra que, em caso de cobrança indevida, o Código de Defesa do Consumidor garante ao segurado o reembolso do dobro do valor cobrado, acrescido de juros e correções legais. “Esse pedido, inclusive, é um dos que podem ser feitos com a NIP.


 


Roseane Barreiros


Imprensa Oficial – Conteúdo Editorial


 


DOE - Seção I, p. III